意外伤害_商业保险报销 提问

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意外伤害_商业保险报销

你好，因为一次运动意外造成韧带撕裂，进行了手术，花费5万元，社保报销了3万，剩下两万申请商业保险报销，公司给我们购买的是中意人寿的保险，。。。手术之前询问得到的结果是，意外伤害报销比例是100%，只要社保报销的商业报销都按照100%的进行报销。但实际报销的结果显示所有乙类药品都不给报销。。。请问，是这样的么？

补充问题

  • 比如半月板缝合器，社保报销2000多，剩下3000多商业保险也是一分不报的，这样对么
  • 这个半月板缝合器，社保是可以报销一部分的，属于社保范围内的么？
  • 刚才我认真看了一遍《员工保险条例》手册，对于意外伤害的报销有提到，“ 限额是2万，赔付项目是药品费，治疗费，材料费，检查费，赔付比例是100%（因意外),” 但条例中并没有提到不予报销的项目，请问应该怎么弄呢？

262821 在 提问

相关问答
共12个回答
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张国潮

不同公司、不同产品的合同条款不同。

不知道你们公司买的是哪家公司的团险。最好问你的代理人。

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李冬雪 北京 明亚经纪

是不是合同上写明的社保外的药物不报啊？
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高治中 上海 建信人寿

您好

    您的这个情况确实如此，如果自己公司买的产品里面只针对医保内的费用报销，那么医保外的药物就是能报销（所谓的乙类药物），所谓的100%报销也是针对医保内的费用，其实医保外的费用才是真的不小的开销。

    所以建议客户购买意外医疗报销产品时，竟可能选择报销医保外的产品，最好报销不区分医保内与医保外的费用，保费虽然贵一点，但是理赔起来，感觉就不一样。

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王晶晶

你好，商业保险报销的药品种类也是社保用药可以报销，社保外用药也是不报销的。甲类药品是社保用药，乙类药品是社保外用药，是不报销的。

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高治中 上海 建信人寿

社保报销后，如果是统筹支付，任何保险都无法报销，这部分由国家承担，剩余的又账户支付，超出部分再按照比例，个人承担一部分，国家承担一部分。如果社保已经报销了3万元，可以说医保账户里已经没有多少余额了。
引用提问：比如半月板缝合器，社保报销2000多，剩下3000多商业保险也是一分不报的，这样对么
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高治中 上海 建信人寿 O_qq

如果公司购买的商业险，只是针对社保内的费用进行理赔，可以说医保外的费用一律不赔付。一般情况来说，商业险还是需要对医保内以报销的费用进行赔付（除统筹外），不然买这类的保险干什么呀！

262821 O_qq

这个半月板缝合器，社保是可以报销一部分的，属于社保范围内的么？

262821 O_qq

这个半月板缝合器，社保是可以报销一部分的，属于社保范围内的么？

高治中 上海 建信人寿 O_qq

回复 262821：如果社保确实报销了一部分，可以认为是报销范围，不过报销也是有比例的，根据药物与器材的使用，决定了报销的比例
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张国潮

无法判断对与不对，一切要看合同。没有合同，对与不对的标准是什么？

团险是可以约定的。比如，如果在签订合同时约定了无论是社保用药还是自费用药，只要是合理且必须的就要赔；比如说合同约定在保额范围内实报实销等，都是可以约定的，还有些公司会约定进口药不赔等。我们没有见合同怎么能妄加评论呢？

还是问公司的HR或者保险代理人吧。

祝你早日康复！

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杨丹

您好！

感谢您到葵网来咨询您的疑难问题。我同意前面高先生的发言，比较准确。

具体您还要根据自己公司的合同条款来参定。

祝您一切顺利。

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杨丹

您好！

 如果是这样，根据保险法，保险公司制定的保险责任出现条款模糊，难以判定责任方的时候，法律会重点考虑投保人的利益，也就是条款模糊对投保人是有利的。您可以继续拿着合同与所投保的保险公司协商，实在没结果也可以到保监会咨询。

引用提问：刚才我认真看了一遍《员工保险条例》手册，对于意外伤害的报销有提到，“ 限额是2万，赔付项目是药品费，治疗费，材料费，检查费，赔付比例是100
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高治中 上海 建信人寿

您这样分析问题，会钻进死胡同的。因为您提到的公司购买的中意人寿的产品，我也查阅了中意人寿的团体险产品，里面有一款产品是附加意外医疗补偿产品。这款的保险责任规定“本产品赔付范围为因意外伤害事故导致的下列医保支付范围内的医药费用：诊金、治疗费、药品费、手术费、救护车费、住院费用、检查费、检验费、留观费。”其中很明确的规定了“医保支付范围内”。如果公司没有额外的注明，商业保险就无法对医保外的费用理赔，甚至无法理赔医保支付范围外的费用。这个条款的解读是如果没有持卡就医，报销医保支付范围内的金额，上限2万。如果持卡就医，报销医保支付范围内的金额，上限2万。由于您已经通过医保报销了3万，已经超出了2万的上限，所以商业险可以不再理赔。《员工保险条例》手册并不能代替保险条款，最终还是需要以保险条款来理赔。
引用提问：刚才我认真看了一遍《员工保险条例》手册，对于意外伤害的报销有提到，“ 限额是2万，赔付项目是药品费，治疗费，材料费，检查费，赔付比例是100
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262821 O_qq

我有咨询过理赔人，关于报销额度两万是指除去 社保报销后可以报销两万，实际上这2万中，商业保险给我报销了8000，但剩下的12000就因为乙类药品都不给报销，在我的理赔清单中，比如门形螺钉，钢板，半月板缝合器，社保都是报销了50%的，按理说是在社保报销范围内的把，为什么剩下50%商业保险据就不给报销了，总金额也没有超过两万的。

高治中 上海 建信人寿 O_qq

回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

高治中 上海 建信人寿 O_qq

回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

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回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

高治中 上海 建信人寿 O_qq

回复 262821：就您补充的内存，举例说明吧，针对此次事件，医保已经承担了3万，另外2万通过商业保险完成，由于1.2万的费用属于乙类，不在报销范围内，所以额外的赔付了8千元。由于医保已经承担了3万，所以所有类别就归零，也就是按照50%赔付的费用，也只能报销50%，余额就不赔。因为您已经咨询了相关的理赔人员，他们说赔就是赔，不赔就是不赔。人家是了解条款的人，而我们只是分析事物，没有看到保险条款，一切的分析都是一种假设。如果您能让对方公司提供相应的保险条款，我们在讨论这个问题来说更实际点。一般事件的理赔期可以追溯两年，您也不用担心，真的要赔偿，就算没有赔，到时候还是可以要回来。如果不赔，我们再怎么讨论也是无用，您说呢，最好拿到条款，我们再连细细分析也不迟。

262821 O_qq

询问保险公司之后，得到的答复是手术材料费商业保险不给报。要求出示条款，答复是这是跟公司签订的协议要保密，不能给员工看。应当怎么办，我有权要求查看么

262821 O_qq

保险员说：甲类和乙类药品都可以报销，但乙类手术材料就不能报。其他保险有过这样的约束么

262821 O_qq

保险员说：甲类和乙类药品都可以报销，但乙类手术材料就不能报。其他保险有过这样的约束么
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程淑英 成都 生命人寿

你好！

 还是要看看你买的意外伤害保险合同上面的规定，是怎么写的。

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丁陈

合同上面不是有条款吗，理赔时按照条款来理赔的，国泰社保外有部分可以报销的，住院和意外医疗报销一定会分社保内和社保外，像国泰人寿社保外报销比例为报销额度总额的20%，社保内居多，国泰人寿有专为1468手术做医疗理赔的全心保，保费低，保障高，有兴趣可以了解，根据手术给付，可保障到88岁。
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