上海市职工保障互助会退休职工补充养老保险是否规定本人承担？

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点评：作为政策性比较强的保障机构，履行理赔不是靠商业合同，而是靠政策措施。因此，比较适合困难群众投保。

上海市职工保障互助会成立于1994年12月23日。10年来，她通过健全的工会组织网络，借助现代保险的经营运作理念和管理发展模式，开创了上海工会以补充养老、医疗为主体的职工互助保障事业。她面向全市职工、特别是困难职工，不断满足着市场经济条件下由“企业人”转为“社会人”的职工对社会保障新的需求，为发扬光大新时期上海工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统增添了新的内涵。
　　促进改革发展，服务上海大局
　　10年来，伴随着社会主义市场经济的建立和完善，上海市职工保障互助会经受住了来自于社会转型、经济转轨和企业转制的种种考验，在激烈的市场竞争中，始终坚持自愿性、互助性、公益性的原则，履行着低保费、广覆盖、高保障的承诺，将上海工会具有中国特色、上海特点、工会特征，适应社会主义市场经济体制需求的职工互助保障体系进一步推向完善和成熟，在“聚小钱，办大事”、“我助人人，人人助我”、“无病我帮人，有病人帮我”等理念指导下，和工会帮困送温暖活动一同走入千家万户。
　　2001年1月1日《上海市城镇职工基本医疗保险办法》正式施行。为了医疗保险改革方案的顺利实施和新老医疗保障制度的平稳过渡，上海市职工保障互助会在2000年12月1日和2001年4月，分别推出了作为市政府医保改革八大救助措施之一的“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划”和“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”。不仅对减轻企业的负担，缓解职工的燃眉之急具有实实在在的意义；而且对促进上海经济体制改革与缓和社会矛盾也同样具有实实在在的作用。
　　10年来，除了1998年7月的“特种重病团体互助医疗保障计划”、2000年12月的“在职职工住院补充医疗互助保障计划”、2001年4月的“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”、2003年3月的“女职工特种保障计划”等四项保障计划外，上海市职工保障互助会先后结合全市职工退休后养老金替代率低的特点，推出了具有补充养老性质的“安康”、“安泰”、“安顺”等互助保障计划；配合外来务工人员组建工会后的维权工作，推出了“从业人员意外伤残互助保障计划”，共同撑起了上海工会系统旨在为社会保障制度相配套的工会互助补充保障体系的框架。成为在全国工会系统颇有影响的，在上海职工群众性互助互济活动中规模最大的社团法人组织。截至2004年底，上海市职工保障互助会已拥有有效会员731.4万人次，其中退休住院互助保障计划239.4万人，占退休职工总数的95.3%；在职住院互助保障计划258.3万人，占在职职工总数的72%；特种重病互助保障计划176万人，占职工总数的49%；女职工保障计划57.64万人，占女职工的53.3%，并且累计为203.13万人次给付补充保障金达10.27亿元。
　　体现工会宗旨，服务职工群众
　　上海市职工保障互助会，让成千上万的职工群众更直接地感受到了工会的亲和力和工会互助保障事业特有的价值。
　　10年来，为了方便退休职工就近申领、给付补充医疗保障金，上海市职工保障互助会深入社区、企业，构建了遍布全市的三级服务网络，先后在19个区县设立了职工互助保障工作服务处，132个街道、镇设立了职工互助保障工作服务点。形成覆盖全市，遍及市、区、街道三位一体、统一高效的服务网络，在负责退休职工补充医疗保障金理赔工作的同时，还承担着互助保障计划的咨询、特定人员的参保等一系列业务性工作，成为市总工会社区工作的一个重要窗口。现在，通过社区服务点办理补充医保金给付的比例，已由建点初的30%左右，上升到了80%左右。与此同时，上海市职工保障互助会还委托局（产业）、公司、基层企业三级热心于互助保障工作的工会干部代为操作。职工出院后，只需将有关资料交给单位工会或局（产业）工会运营员，便可很快拿到补充医保金。
　　10年来，为了更好地落实“参保更方便、理赔更直接、运行更高效”的工作目标，上海市职工保障互助会进一步加强了信息化网络建设，充分发挥计算机系统数据库的作用，开展工作的能力和服务职工的水平得到了大幅度的提升。2002年上海市职工保障互助会升级改造了计算机系统，开始通过ISDN向19个服务处传送数据；2003年1月，又开通了上海市职工保障互助会网站，参保单位只要输入密码后，就能即时了解单位参续保、给付等一系列信息；2004年，又进一步开发计算机使用功能，确保基层单位可以自主选择从网上下载所在单位参保人员的数据信息或重新制盘参保，极大地方便了会员单位的参、续保工作。与此同时，上海市职工保障互助会还针对全市退休职工人数众多，居住分散的实际情况，在市劳动和社会保障局的大力支持下，制定了退休职工参保代扣款办法。即在征得退休职工本人同意后，通过发放养老金的银行和邮政储汇局直接在养老金帐户中扣除参保费用。现在，己有2400多家单位申请代扣，约113万退休职工受惠。
　　为了更好地服务于职工，特别是帮助特殊困难职工群体参保，每年4月，上海市职工保障互助会都会通过社区服务点，面向全市部分由于破产、属于无主管企业或失业后退休没有单位来组织他们参加职工互助保障的收入低、身体差的困难职工群体提供服务，吸纳他们自愿参保。使他们能够共享全市职工互助互济补充保障成果。为他们当中困难的、真正患病的职工提供了一分实实在在的保障。近年来己有7万余人次属于上述情况的“散户”，通过这一途径被覆盖到互助保障网内，切实维护了这部分弱势群体的利益。

这个是90年代当时社保还不是非常发达时候的历史产物，以工会成员互助形式组成保障基金。目前基本上是社保和商业保险。具体供参考。

6、 问：哪些治疗项目不属于《在职职工》和《退休职工》保障范围？

答：不属于给付范围的有：

⑴普通门急诊治疗及以门诊标准结算的急诊观察室治疗；

⑵工伤、职业病治疗；

⑶纳入计划生育的治疗项目；

⑷不纳入医保结算的交通事故、斗殴及伤害等治疗。

7、 问：住院医疗保障金额如何结算的？

答：a、在职职工给付

住院： 给付金额=统筹支付÷85%×15%×60%+附加支付÷80%×20%×70%；

门诊大病：给付金额=（统筹支付÷85%+分类自付）×15%×50%+（附加支付÷80%+分类自付）×20%×50%；

家庭病床：给付金额=统筹支付÷80%×20%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

b、退休职工给付

住院： 给付金额=统筹支付÷92%×8%×60%+附加支付÷80%×20%×70%；

门诊大病：给付金额=（统筹支付÷92%+分类自付）×8%×50%+（附加支付÷80%+分类自付）×20%×50%；

家庭病床：给付金额=统筹支付÷80%×20%×60%+附加支付÷80%×20%×70%

9、 问：住院医疗保障计划给付途径及所需材料有哪些？

答：给付途径

a、在职住院

在职职工出院后将所需材料交付单位，由单位统一到市职保会办理给付；

b、退休职工

退休职工出院后可就近到市职保会街道服务点，带好其相应材料办理给付；

所需材料

① 盖章后的“给付审批表”；

② 被保障人的身份证复印件；

③ 医保医院的收据原件（索回原件者请提供复印件）或区县医保办结算单原件和医院收据复印件（外地就医）；

④ 出院小结或门诊大病登记回执或家庭病床（证明或小结）复印件；

⑤ 提供银行活期存折“户名”页复印件或单位帐号

注：在职职工现开通有上海银行和农业银行；

退休职工现开通上海银行、农业银行和邮政储蓄局；

10、问：是否所有退休职工都能到街道工会服务点办理给付手续？

答：不是。参加《退休住院》的被保障人可到就近的街道社区事务受理服务中心内的工会服务点办理，如果在参保《在职住院》后办理退休手续的，必须由单位到本会办理给付手续。

14、问：女职工因分娩住院是否属于保障范围？

答：享受城镇职工医疗保险待遇生育女职工，除了享受《生育保险》有关待遇外，其在住院期间所发生的医疗费用按《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的规定支付，为此只要其符合《在职住院》给付条件的均能提出给付申请。

15、问：女职工因实行“计划生育”手术住院是否属于保障范围？

答：不能给付。因“计划生育”是我国的基本国策，所发生的医疗费用（自费费用除外）100%由医保支付，个人不承担自负费用，所以“计划生育”的治疗不属于给付范围。

16、问：如果医疗费收据原件遗失该怎么办？

答:有两种情况:

第一种:住院治疗和按住院标准结算的急诊观察室留院观察治疗

在职或退休：可凭医院出具的并加盖财务章的收据存根联复印件可办理给付手续；（如医院需要本会

出具未给付证明的，可到 “客户服务部”办理）

第二种:门诊大病治疗及和家庭病床治疗

在职：必须提供医疗费收据原件，否则不能给付；

退休：2006年8月1日以后结算的可不提供医疗费收据。

17、 问：特种重病保障计划给付范围是什么？

答：重大疾病给付范围分为两类，单独参加的重病包含九大类重病，综合保障计划中的重病包含十二大类重病；

九大类重病分别为： ①恶性肿瘤；②重大器官移植术或造血干细胞移植；

③冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；

④终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

⑤急性或亚急性重症肝炎；⑥良性脑肿瘤；

⑦心脏瓣膜手术；⑧重型再生障碍性贫血；

⑨主动脉手术；

十二大类重病分别为： ①恶性肿瘤；②重大器官移植术或造血干细胞移植；

③冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；

④终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

⑤急性或亚急性重症肝炎；⑥良性脑肿瘤；

⑦心脏瓣膜手术；⑧重型再生障碍性贫血；

⑨主动脉手术；⑩急性心肌梗死；

⑾脑中风后遗症；⑿严重Ⅲ度烧伤；

18、问：特种重病的给付要求是什么？

答：特种重病的给付标准是：二、三级医院首次确诊并经住院治疗的重大疾病；

注：原位癌除外；

19、 问：什么是原位癌？

答：原位癌是指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内，还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织；

20、问：原发性癌和转移性癌有什么区别？

答：原发性癌是起源于原发部位或组织，反之，转移性癌是指癌细胞通过血液或淋巴等从其它组织转移过来的。

21、问：特种重病给付所需材料有哪些？

答：所需材料

① 经单位盖章的“特种重病医疗互助保障金申请给付审批表”；

② 被保障人的身份证复印件；

③ 职保会认定的二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明（门诊报告）、出院小结、手术报告及病理切片、血液检验、影象学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡或门诊大病登记回执等；

22、问：特种重病从申请到回复需要多少工作日？

答：市职保会在受理之日起90个工作日内给予回复；

23、问：女职工特种重病的给付标准是什么？

答：给付范围：首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌，并经住院治疗的重

大疾病；（注：包括原位癌）

给付标准：按照疾病的不同，给付标准有所不同；

①首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后，给付5000元；

②首次确诊患原发性乳腺或原发性女性生殖器官并经住院治疗后，给付10000元；

24、问：《女职工重病》的保障范围有哪些？

答：子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌、外阴癌和乳腺癌。

25、问：女职工特种重病给付所需材料是什么？

答：所需材料和特种重病所需材料相同

① 经单位盖章的“女职工重病医疗互助保障金申请给付审批表”；

② 被保障人的身份证复印件；

③ 职保会认定的二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明（门诊报告）、出院小结、手术报告及病理切片、血液检验、影象学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡或门诊大病登记回执等；

26、问：女职工特种重病和特种重病是否可以重复享受给付？

答：可以；

27、问：办理给付手续是否有时间限制？

答：有。在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起两年内不办理给付手续，视作自动放弃。

28、问：超过规定年龄是否可以参加《特种重病》和《女职工重病》？

答：不可以。但企业班子领导及科技、教育、卫生等系统具有高级职称，且仍是在职的人员，可酌情放宽五岁，且必须提供相关证明。

1、企业班子领导：提供《任职通知书》；

2、高级职称，且仍是在职的专家：提供在职证明。

例：本单位下列×××名职工已超过法定退休年龄但不足五年，因具备高级职称，目前仍是在职人员。特此证明

姓名：××× 身份证号码：××××××××××

单位名称：×××× ×年×月×日（加盖行政公章）

29、问：某职工患颅内良性肿瘤，非开颅手术能不能给付?

答：不能。因为重大疾病的保障范围中规定的是：“颅内肿瘤开颅摘除手术”是指通过开颅来摘除肿瘤的手术方法，所以，非开颅手术（如经蝶手术、伽玛刀手术或微创手术等）摘除肿瘤是不能给付的。

30、问：团体意外伤害给付范围和标准是什么？

答：给付范围：交通事故或工伤意外导致的伤害或身故，按伤残程度不同给予理陪；

给付标准：按伤残程度不同给付金额不同，从100到5000元不等，最高给付金额

为5000元。（不同伤残程度可参照市职保会的伤残程度鉴定表）；

31、问：团体意外伤害给付所需材料是什么？

答：所需材料分为伤残保障金给付材料和身故保障金给付材料；

伤残保障金给付材料：

① 经单位盖章后的“意外伤害保障金申请给付审批表”；

② 被保障人的身份证复印件；

③ 被保障人原始病史记录复印件（含出院小结、病史卡、影象学报告、手术报告等）；

④ 因交通事故造成的意外伤残，应提供“交通事故责任认定书”；

⑤ 因工伤事故造成的意外伤残，应提供“工伤事故责任认定书”；

身故保障金给付材料：

① 经单位盖章后的“意外伤害保障金申请给付审批表”；

② 意外伤害证明文件和公安部门或医疗机构出具的“居民死亡认定书”或“死亡医学证明书”复印件；

③ 被保障人的户籍注销证明复印件；

32、问：意外伤残的给付范围和标准是什么？

答：给付范围：交通事故或工伤意外导致的重残或身故，其中重残是指完全丧失劳动

能力；

给付标准：符意外导致重残和身故标准的，给予20000元保障金；

33、问：意外伤残的给付材料有哪些？

答：给付材料分为重残给付材料和身故给付材料；

重残给付材料：

① 经单位盖章后的“意外伤残团体互助保障计划意外全残鉴定申请表”；

② 与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等证明和资料；

③ 原始病史记录，其中包括病历卡、影象学报告、手术报告和出院小结等；

④ 被保障人身份证复印件；

身故给付材料：

① 经单位盖章后的“意外身故保障金申请给付审批表”；

② 与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等证明和资料；

③ 原始病史记录，其中包括病历卡、影象学报告、手术报告和出院小结等；

④ 被保障人的户籍注销证明；

⑤ 公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明；

⑥ 如被保障人因意外事故宣告死亡，须提供法院出具的宣告意外死亡证明文件；

34、问：住院津贴分为哪几类？

答：住院津贴分为A 住院起付线津贴和B住院天数津贴；

35、问：住院津贴给付标准是什么？

答：给付标准：

A 住院起付线津贴：医保个人自负的住院起付段医疗费用，累计最高给付1000元；

B住院天数津贴 ：在本市医保定点医院住院，给付每天40元保障金，累计给付7200元；