被保险人赵某,于2003年1月10日投保我司康健一生重大疾病保险10份,及个人意外伤害保险30份和附 提问

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被保险人赵某,于2003年1月10日投保我司康健一生重大疾病保险10份,及个人意外伤害保险30份和附

被保险人赵某,于2003年1月10日投保我司康健一生重大疾病保险10份,及个人意外伤害保险30份和附加意外伤害医疗保险3份。2004年5月16日,被保险人不慎在家中撞伤左肩部,5月17日到医院就诊,拍肩部X光片为“左锁骨骨折”,,医院以“锁骨骨折”收入院,入院当天行左锁骨钢针内固定术,术后3天,被保险人突因“呼吸循环衰竭、心力衰竭”死亡住院共花费医疗费10000.00元。术后,被保险人家属提取尸体检验,经检验“死者为晚期肺癌患者,癌肿蔓延至左胸锁关节,伴左锁骨病理性骨折。肿瘤破坏骨质致骨质疏松,锁骨固定术后所固定钢针随体位变化而移位,刺伤钱纵隔及主动脉,造成破裂大出血,心包填塞,心力衰竭死亡”。鉴定后,医院对被保险人家属予以经济赔偿,家属未再提请事故责任认定。现受益人就被保险人的事故情况向我司提出重大疾病、意外伤害事故、意外医疗保险索赔。经核实,被保险人不存在投保前患病不如实告知的情况。(注:意外伤害保险条款责任免除列有“被保险人因整容、住院或门诊手术导致的事故”)
1、 康健一生??????重大疾病保险应承担身故还是重大疾病的保险给付责任,为什么?
2、 被保险人之死是否属于意外伤害,为什么?能否予以给付?
3、 不考虑医院对被保险人家属的赔偿,能否给付意外医疗保险金,为什么?

6846823 (本溪) 在 提问

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共11个回答
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赵力 乌鲁木齐 新华人寿


这个因为被保险人没有如实告知,隐瞒了真相我觉得应该不予理赔。
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卜爱梅 阜阳 太平洋人寿

你好:我认为被保险人死亡的近因是肺癌属于重大疾病,但是死亡之前又没有确诊,又是由于意外导致病情加重身亡,我感觉死亡认定很麻烦。详细情况请先咨询保险代理人或者该保险公司营业大厅。我相信保险公司会给受益人一个满意的答复。祝一切顺利!
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杨建松 廊坊 平安人寿

回答了好长,但是不能通过,显示不出来,郁闷啊! 我写了篇博文,可以去看看参考下!http://quick.xiangrikui.com/blog/526123.html
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王纪华 太原 平安人寿

您好!不知道您是代理人还是什么身份,赔付是属于公司核赔部门的事,不经过他们谁说赔与不赔的都是白搭。所以您只有将资料交上去等待核赔结果。由于事情比较复杂,以下意见仅代表个人:

1、资料显示,康健一生的保障内容分两种:一是被保险人于本合同生效(复效)180天后经保险人认可的医疗机构确诊初次罹患本合同列明的重大疾病(无论一种或多种),或在保险人认可的医疗机构初次接受了本合同列明的重大手术,保险人按保险金额的3倍给付重大疾病保险金,本合同终止。二是被保险人因意外伤害身故或全残,或者在本合同生效(复效)180天后因疾病身故或全残,保险人按保险金额的2倍给付身故或全残保险金,本合同终止。

2、首先已经确实的死亡近因是“心力衰竭”,属于疾病而不属于意外,所以不在意外伤害范畴。

3、重大疾病和终身寿险属于给付型保险,主要根据相关部门的诊断说明来进行赔付;意外医疗和住院医疗是属于票据型保险,主要根据发票实际花费金额来赔付,它只和社保、商保的报销有关,和第三方(如医院)赔偿无关的。

朱晓红 梅州 太平人寿 O_qq

赞同!

王纪华 太原 平安人寿 O_qq

谢谢朱老师,一起进步!
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谭听雨 湖州 生命人寿


这个问题好专业哦!我觉得如果被保险在投保之前没有就医过,不知道自己患病的,应该得到赔偿。
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朱晓红 梅州 太平人寿


你好!

   一般来讲,附加的意外险应该是一年期的,发生事故实施已经是一年之后的事了。请翻阅合同中条款的保险责任部分。

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保险英明哥 沈阳 其他公司

您好,我是沈阳大都会人寿专业顾问渠道寿险规划师王英明,很高兴能有机会和您交流! 

个人认为:符合重疾及身故赔偿责任,但不属于意外险赔付条件.因为无论是骨折还是死亡都不是单纯外力引起的,都与肺癌造成的骨质疏松有必然联系.,属自身疾病引起.故意外责任不能赔付.

 

如果您觉得对您有帮助的话,不要吝惜您的好评哦。需要具体咨询了解,可点击我图像。

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李吉平 济南 平安人寿


被保险人多大年龄没有通过体检吗,剩下的问题是理赔部审核是否符合理赔条件才能确定的。不是吗
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陈峰 盐城 新华人寿

康健一生是重疾险,那么根据医院的诊断书是可以赔付的(诊断书写明死亡原因是罹患肺癌),健康险赔付是提前给付(病人确诊即赔付,赵某的情况属于后一种,因重疾身故,属于健康险的另一项赔付内容,身故赔付,两者不可兼得)

意外伤害是被保人因意外身故或全残保险,简单说就是只有被保人因意外死亡或是全残了才会赔付,赵某是因为意外锁骨骨折,产生了治疗费用,但是意外伤害免赔,可以用意外伤害医疗按额度进行报销(和医保互补),另外去医院就诊时切记要让主治医生在诊断书上注明是因“意外撞伤导致锁骨骨折”,否则的话理赔可能会有麻烦(只写锁骨骨折无法判断是意外导致还是病理性的),另报销需要出具发票,如果医院赔偿病人家属后收回发票,就无法报销了;重疾赔付不需要发票

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游汉中 东莞 平安人寿

选择最合适的保险产品。最合适的选择就是购买保障型产品,主要有寿险、意外险、医疗保险、重疾险等。在建立了基础保障后,一些投资型的保险产品,可作为一种稳健理财的方式酌情补充。
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