张杰 常州 平安人寿
大病门诊。自2012年12月1日起,参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放化疗费,血友病、再生障碍性贫血药费,经市医保中心确认后,可享受大病门诊补助。大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年,起付标准以下费用由个人承担,超过起付标准的费用,按住院结算办法支付。同时实行限额管理:器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年,术后第二年70000元/年,术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
参保人员发生的住院医疗费用中,起付标准以下费用由个人承担,起付标准以上至最高限额之间的费用由居民医保基金按比例支付。在三级医疗机构就诊的,“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为400元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%,其他人员起付标准为800元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付75%;在一、二级医疗机构就诊的,“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为200元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付95%,其他人员起付标准为400元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%。
鼓励连续参保待遇。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。
“大病保险”待遇。大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用,包括基本项目和补偿项目。
(1)基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为:超过17000元至50000元之间,补偿50%;超过50000元至100000元之间,补偿60%;超过100000元,补偿70%。
(2)补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为2.5万元,其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%,补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。
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