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我想请咨询一下您对一下这件事的看法

你好 我想请咨询一下您对一下这件事的看法：事情是这样的 05年我们入学时 学校给我们入了保险，说可以一年一年的上缴保险费 也可以四年一起缴。我同学是四年一起缴的 在今年六月份 同学感觉不舒服 就去医院检查 结果是粘液瘤 需住院动手术 医院病例上写的是两年前得的病，保险公司以带病投保为由拒绝支付保险赔偿。您觉得这是否合理？我们应该怎么办？
问题补充：谢谢各位的回应.我 还有点要补充的 ： 首先我的同学在此之前是不知道自己的病的。因为只是两年前腹部有些凸出，但并不明显，就好象吃了饭肚子自然鼓出来一样。要不然也不会等到今年才治疗啊。只是今年在治疗感冒时偶然让医务室的老师（我们是医学院校，有些省医院的专家会在学校医务室值班）看到了，就说这不正常。最好去查查。才检查出来。 还有我们交齐四年的钱。由保险公司自动续保。在每年续保时保险公司并没有给我们说明是否得病的机会。也就是说我们把钱交上了。然后他们就不管了。别说我同学在此之前根本不知道自己的病，就算知道了，我们也没法作出说明啊。而且在入保时，关于有关条款我们并不知道。总之他们要我们做的就是把钱交上。然后没了！

sdhyq (济南) 在 提问

相关问答
共11个回答
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吴承明

你好，对于学生的学平险来说，它本身是一个一年一保的险种。

对学校来说，是为了方便，四年一起收了。其实实际上仍然是一年一保的，而不是连续保四年。

你同学的情况，因为是两年前得的病，对于今年投保时来说，的确是带病投保了，所以没法得到赔偿。

而如果是两年前那时候得病住院，那就是能赔偿的。

主要是在于学平险是一年一保的，而不是保四年。

保险人用户

那好吧。我想请问，业务员在收了我们的保险费之后，并没有把条款讲清：我们如果投保了，在大二得了病，而我们并没有意识到。当大四检查出来需要治疗时，他们会怎样处理。要知道，他要我们我们自动续保，就应该想到一切可能的意外。这是不是要保险公司负责呢？而且带病投保？老大！保是业务代投的（钱都交给工公司了）。别说我们不知道得病（如果知道谁会托两年啊？身体可是自己的），就算知道，你让我们怎么不在投保呢？难道保险公司只负责敛钱的么？
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陈巍然

这个比较麻烦了，可以调解，实在不行就起诉吧。

段安明 深圳 平安人寿

起诉就有把握赢吗?如果说不是保险责任内的事,你认为保险公司会赔付吗?
因此,我们在此问时必须要知道他们所投保险种的保险责任是什么?如果属保险责任内的事,投保时未如实告知,保险公司也是有权不赔的,不信你去告吧.
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覃带

是一年一缴型的医疗保险，若是医院在病历上写是两年前得的病，保险公司的拒保理由是合理的。

事情解决的关键点是，你同学之前是否因此病而住院治疗过？如果没有住院治疗过，那么就不是故意带病投保，可以以此理由写申诉书让保险公司重新理赔。但是如果确实住院治疗过，又没有及时如实通知保险公司，那就没有办法。

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张黎丽 广州 均邦代理

问题的关键;

1，保险公司是按病历上的内容来审核理赔的，保险公司相信：客户和医院都是诚实的。

2，学校一次性收费，没有再找同学们做“健康告知”，由于是团体险，操作上也允许这样做，同学们、学校、保险公司都按正常程序操作，不存在误导、欺骗、隐瞒...。

3，同学看病的时候，是不是告诉医生：“两年前这里不舒服”啊！即便不说，根据疾病的发病规律，保险公司的核保医生，也可以判断出，这个病是从什么时候开始的，但他没有确凿的证据。

保险公司的做法是合情合理的。

向Ta提问

保险人用户

那么 请问这种事情的发生该是谁的过失呢？保险公司作为一个盈利机构，一个专业的组织，作出这种带有很大漏洞的业务，带来的损失要我们客户承担么？企业这种不完善的业务也是对客户的不负责吧！保险公司应该承担责任吧。

保险人用户

还有个问题：张女士可能对这种病不是很了解。医生是没法对这种并作出大概的估计的 以为这种瘤专家说这种病没法确诊的。时间是根据我同学说的，因为是在大二时肚子有点鼓，但没有任何的不适。两年是医生根据病人诉说推出的
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谢利兵

主要看你是否知道或者因此病去过医院，如果不知或没有去过，就不存在带病投保。

 

如果你确知，或者去过医院，那么拒赔是一定的了

 

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陈瀛 广州 中德安联

你不是说“05年我们入学时 学校给我们入了保险”吗？哪“在今年六月份 同学感觉不舒服 就去医院检查 结果是粘液瘤”也就是说你们从05年开始投保，经过06、07、到08年也应将近三年了（如果是九月份开始入学的话），那“医院病例上写的是两年前得的病”那倒数回去（两年前就是06年6月前）也有机会是投保后得的病呀。你们好好看看投保的时间，然后看看条款确定一下此病是不是保险负责以内的病，如果都没问题，那这个件理赔案就有得打了，因为谁知道两年前，前到什么时候，如06年7月得病也叫两年前呀，那如是06年7月得的病，就是投保后得的病呀！
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陈瀛 广州 中德安联

哦，补充一下，还要看看，许多医疗险会有N天（如90天）的观查期，也就是说投保后要N天（如90天）后得病才赔付，因此，你们的投保时间是关键，是05年什么时间投的，到06年5月过了观查期没有？

 

另注：更正上条回贴“如06年7月得病也叫两年前呀，那如是06年7月得的病，就是投保后得的病呀！”应是“如06年5月得病也叫两年前呀，那如是06年5月得的病，就是投保后得的病呀！”

保险人用户

想要说的是：问题的关键不在这。我们05年九月开学。就算是05年12月投的 保也早就过了观察期了吧 根据法律规定 除非保险公司能给出证据证明我同学确切时间是在投保之前。否则这种说法是不成立的。现在的问题是保险公司坚持带病投保是指去年续保时是带病的！
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保险人用户

 有些问题本来就是保险公司轻入保重核保造成的   很多业务员只顾拉保却很多问题不给我们说明而且很多该做的都没做。最后损失却要我们来担。这是什么事啊！

张琳琳

很同意，我也是刚毕业的，我们在学校的时候，连保单都不给我们，我们生病住院的，都 是自己花钱去看，老师也没有说，可以报销什么的（不管多少），只是学期快结束，看代管费结算单，有项是扣除项目中包含保险费20元，才知道原来自己是有保险的，但是都快回家了，去医院的病历、发票什么的早不知道丢哪去了，谁还知道报销一说啊。对这事最让人无语。建议以后大学多增加一些关于学生保险的讲座。
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余荣

即使是"两年前得的病"也已经投保了,仔细计算一下投保时间,注意"首次投保学平险的孩子有90天的观察期，只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对其住院医疗的费用进行赔偿。"
可以再找保险公司商榷！

保险人用户

好吧 关于九十天观察时间这不是问题的关键。因为得病时肯定是在大一下半年 甚至是大二。学校开学体检时根本没有任何问题。而续保是没有观察期这么一说的。关键是 这整件事由谁的过失造成的，为什么后果要我们学生来担！
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覃带

张黎丽伙伴的回答还是比较中肯的，在整个事件中，大家都是按照习惯程序来做，有个词叫“理所当然”，很多时候大家都是这样做，就默认这样做了，并非主观故意，应该说是主观大意吧。
 
按情理来说，学生是没有任何责任的，保险公司（准确来说应该是该团险的具体代理人）存在过失，学校也存在过失。你提的意见是正确的，不过在现实中可能有些麻烦，因为保险公司可以凭合同说话，而学校也不会为同学奔走，个人要承担这一切，真是很伤心无奈。
 
不过，客观地说，保险公司以带病投保为由，首次申请理赔时结果是拒绝，这其实还是合理的。因为保险公司理赔部的同事看到的是病历，病历上书写的表面事实显示是“带病投保”的情况，所以拒赔。他们是不清楚事情始末的，只是看病历和承保责任！这点首先你要理解。我办过很多单理赔，有些初次结果都是拒赔的，但是进一步申诉后却有可能赔。
 
我在回贴中提过，事情解决的关键点是，你同学之前是否因此病而住院治疗过？如果没有住院治疗过，那么就不是故意带病投保，可以以此理由写申诉书让保险公司重新理赔。但是如果确实住院治疗过，又没有及时如实通知保险公司，那就没有办法。那么，按你后面所介绍的情况，你同学是没有住院治疗过，而且本人不知道病情的存在的。这肯定可以而且应该申诉，也是有可能赔下来的。
 
我曾经给一个客户办过这样一个理赔。事情大概是这样：他晚上跟朋友聚会，喝了点酒，回家的时候不小心把腰给扭了，而且比较严重，立即到医院急诊去了，结果检查后发觉他是有腰脊椎间盘突出症状。他在我这里买的是意外综合险，没过疾病观察期，并且脊椎间盘突出症是属于免赔责任。第一次自然是拒赔。后来我帮他写了申诉书，以两点为由要求重新理赔：1、虽然查出是脊椎间盘突出症，但这个病症他从来不知道，也从来未感到什么不适，也从来未因此接受过治疗。2、他的这次医疗是由于意外引起的，属于保险责任。另外，我在申诉信中是以诚恳的语气请求重新核赔，并表示接受调查。第二次理赔通过了，公司赔下了90%，其中10%左右是查出病症后的后续理疗，就确实是免赔责任了。
 
所以我是建议是，你们如实向保险公司申诉，作诚意的争取，因为你们确实是不存在隐瞒或骗保的责任的。我相信心诚则灵。当然，你们的情况还是复杂一点，因为是团体保险，而且代理人方面和学校方面都要帮助你们才行。希望你们能够得到合意的补偿。
 
 
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