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上海市中小学生和婴幼儿基本医疗保障试行办法

  　第一条（目的）
　　为了健全本市基本医疗保障制度，保障中小学生和婴幼儿的基本医疗，结合实际，制定本试行办法。
　　第二条（适用对象）
　　本办法适用以下对象：
　　（一）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的人员。
　　（二）具有本市户籍，年龄在18周岁至20周岁，在各类中等
　　学校（含高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校）就读的在册学生。
　　（三）根据实际情况可以参照适用本办法的其他人员。
　　年龄在18周岁以下，已经享受国家或本市基本医疗保障待遇的人员，不适用本办法。
　　第三条（管理部门）
　　市医保局是本市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的行政主管部门，负责本市少儿学生医疗保障政策的制订和组织实施。
　　市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室受市医保局委托，承担少儿学生医疗保障经办机构的职责，具体负责少儿学生医疗保障的审核结算等经办业务。
　　第四条（保障基金）
　　少儿学生医疗保障基金（以下简称“保障基金”）由城镇职工基本医疗保险基金和财政资金共同承担。其中，城镇职工基本医疗保险基金承担70%，市、区县财政以1∶1比例共同承担30％。
　　保障基金年度筹资标准根据社会经济发展和基金使用情况确定，并适时进行调整。
　　第五条（登记手续）
　　少儿学生医疗保障年度为当年9月1日至次年8月31日。
　　经办机构应当指定代办单位按年度为保障对象办理登记手续。
　　第六条（保障待遇）
　　保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗、化疗及肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（以下称“门诊大病”）的医疗费用，符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等规定的，由保障基金支付50%。
　　第七条（就医管理）
　　保障对象住院医疗实行划区定点。保障对象应当在其户籍所在区县或学校（托幼机构）所在区县的定点医疗机构住院医疗；因病情需要转诊治疗的，须到定点医疗机构办理转诊手续。
　　保障对象门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行，因病情需要转诊治疗的，须到经办机构办理转院手续。少儿学生医疗保障的定点医疗机构范围，由市医保局另行确定。
　　在外省市长期居住或就读的保障对象，经过经办机构同意，办理就医关系转移登记手续后，可以选择当地2所医疗机构（乡镇卫生院以上的当地医保定点医疗机构）进行住院医疗。
　　第八条（住院结算）
　　保障对象进行住院医疗，应当凭定点医疗机构出具的住院证明和本市户口簿（或《上海市居住证》），到经办机构领取住院结算凭证，并凭住院结算凭证向定点 医疗机构结算。对保障对象发生的、按规定应当由保障基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构应当凭住院结算凭证记帐，并按月向经办机构申请结算。
　　第九条（门诊大病结算）
　　保障对象进行门诊大病医疗，应当凭定点医疗机构开具的门诊大病证明和本市户口簿（或《上海市居住证》），到经办机构办理门诊大病医疗登记手续，并领取 门诊大病结算凭证。在其个人以现金方式支付门诊大病医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭门诊大病结算凭证、病史资料及医疗费收据等，到经办机构按规定申 请报销。
　　第十条（零星报销）
　　保障对象因特殊情况未及时领取住院结算凭证在定点医疗机构发生的住院医疗费用，或在外省市临时逗留期间发生的急诊住院医疗费用，在其个人以现金方式支 付住院医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭本市户口簿（或《上海市居住证》）、病史资料及医疗费收据等，到经办机构按规定申请报销。
　　第十一条（在外省市就医结算）
　　在外省市长期居住或就读的保障对象，在当地发生住院医疗费用的，在其个人以现金方式支付住院医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭本市户口簿、病史资料及医疗费收据等，到本市经办机构按规定申请报销。
　　第十二条（不予支付的情形）
　　保障对象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
　　（一）在国外或境外发生的医疗费用。
　　（二）在本市非定点医疗机构发生的住院或者门诊大病医疗费用。
　　（三）不符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等规定的医疗费用。
　　（四）根据有关规定应当由第三方依法承担的医疗费用。
　　（五）本市规定的其他情形。
　　第十三条（不予重复的待遇）
　　原享受供养人单位的劳动保险（以下称“家属劳保”）待遇的保障对象，按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和门诊大病医疗待遇不再享受，但一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。
　　参加本市郊区农村合作医疗的保障对象，可以按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇，但按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，合作医疗中的住院和门诊大病医疗待遇不重复享受，一般门急诊医疗费用仍按照合作医疗有关规定执行。
　　因征地享受小城镇医疗保险（以下简称“镇保”）待遇，年龄在16周岁至18周岁的保障对象，可以按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇，但按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，镇保中的住院和门诊大病医疗待遇不重复享受。
　　第十四条（经费管理）
　　保障基金由市医保局定期划拨到市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室设立的保障基金专户，实行专款专用。
　　经办机构管理运行经费，列入财政预算。
　　保障基金及管理运行经费的使用，接受财政、审计部门的定期监督审核。
　　第十五条（审核监督）
　　任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借住院结算凭证、门诊大病结算凭证。
　　任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、医疗费用单据等不正当手段，报销或者结算医疗费用。
　　经办机构应当对少儿学生医疗保障的费用结算情况加强审核，对核准的医疗费用及时予以支付。对发生违规结算的定点医疗机构和个人，应当责令改正并追回已支付的费用。定点医疗机构、相关单位和个人应当配合经办机构检查，并如实提供相关资料。
　　对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止其结算关系；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第十六条（特别规定）
　　本办法第二条所称其他人员的范围，由市医保局另行规定。
　　第十七条（补充保障）
　　由市红十字会、市教委和市卫生局设立的中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医疗保障制度的重要补充保障措施，应当继续推动和鼓励保障对象积极参加，努力实现广覆盖。
　　第十八条（解释部门）
　　本办法由市医保局负责解释。具体操作细则由经办机构制订，报市医保局审定后实施。
　　第十九条（施行日期）
　　本办法自2006年9月1日起施行。