保险理赔想耍赖,怎么办? 提问

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保险理赔想耍赖,怎么办?

朋友因视力不断下降而求医,最终被核磁共振检查出患有脑膜瘤,于是入住国内知名的一家医院进行开颅手术切除肿瘤。手术发现是因为脑膜瘤压迫视神经,导致视神经萎缩而出现视力下降。出院后朋友才知道公司为所有员工投保了团体重大疾病保险,朋友的情况符合其中的良性脑肿瘤,出院后即把相关的住院资料递交给保险公司。
一段时间后,朋友得到保险公司回复,达不到理赔条件。原因是根据良性脑肿瘤的定义,必须同时满足以下条件才能达到赔付标准:
良性脑肿瘤,指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
保险公司去医院复核了住院资料,回复说其他条件都满足,但在住院资料上没有看到“颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命”相关的报告。
于是朋友咨询主治医生。医生具体答复如下:
(1) 颅内压增高会导致视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,但因人而异,有人可能出现其中的一种或几种,但不可能每个人都出现所有的症状。
(2) 视乳头水肿是颅内压增高的早期症状。视乳头水肿早期并不影响视力,视野检查可见生理盲点扩大。当视乳头水肿持续数周或数月之后,视盘逐渐变得苍白,视力开始减退,视野呈向心性缩小,这是视神经萎缩的表现。也就是说,朋友的症状已过了视神经水肿的阶段,到了比水肿还严重的萎缩阶段。如不切除肿瘤,不仅影响视力,还会危及生命。
(3) 朋友是存在颅内压升高的现象,且已导致视神经萎缩。但医生没有在住院资料中像保险定义那样的表达方式全部写出,而是注明了视神经萎缩。医生做住院记录,仅是根据他临床的需要而记录,并取其摘要记录在出院小结上。这就产生了病人有症状A、B、C、D、E五种,保险条款上也要求满足A、B、C、D、E才能赔付,但医生记录只记录了B、C、D、E,他认为A不需要记录,或记录A+这个更严重的症状就足以说明问题。
(4) 医生的记录是医院存档的,医生认为他的记录是客观存在的,符合他的医学要求的。他根本不理会保险条款上是如何约定的,不会按照保险定义去编写他的记录,这才是他客观行医的准则。更不会因为为迎合保险需要而去修改已存档的资料。而且,医生修改存档的资料,意味着他自己承认原先的资料有错误,他要向医院承认错误的,且接受处罚的。医生当然不干。
因为朋友的颅内压升高,导致视神经水肿继而萎缩并危及生命是客观存在,医生还是很通情达理的在朋友的病历上补充说明了这一事实,并签字确认。应该说,加上这份补充说明的病历,朋友的情况满足了保险定义的赔付标准。
朋友把这份病历交给保险公司后,得到的答复还是不行。保险公司又说:
(1) 保险公司只认当初去医院复核时看到的资料,这本病历没有在医院存档,对后补的材料不予采纳。
(2) 朋友说,你们再不相信,可以找当事医生核实。保险公司讲我们只认医院存档的资料,不会去找医生的。
(3) 朋友问办什么样的手续或怎样办理才能得到保险公司的认可,保险公司说我们只是根据内部程序办事,不可能告诉你该怎样补手续。
保险公司反复就是一句话,他们只认当初在医院复核的资料,当初的资料不满足赔付条件,按照他们的内部流程就拒赔。真让人彻底崩溃!
整个过程中,朋友和医生没有因为要索赔而刻意准备资料,而且最终提交的所有资料也满足了保险公司的赔付标准。保险公司不顾客观事实,也不提供解决方案,就是抓住医院存档的原始记录而一味地拒绝赔付。投保的目的就是为了在危难时有一保障,保险公司的最初承诺也是如花似玉。但真正事到临头,保险公司却千方百计的鸡眼里挑骨头,刻意刁难。
目前沟通就陷入了僵局,朋友在病痛中又陷入苦闷之中。几个朋友听说原委后,从保险公司的前后言行上判断,一致认为其根本目的就是想赖帐。特在此寻求懂行的朋友指点迷津:
1) 就保险公司的内部流程而言,后补的病历能不能作为证明;
2) 这样的情况,如何补充材料才能满足保险公司的理赔手续,让他们无话可说;
3) 还有什么解决途径;
朋友们也觉得,为自己,也为现在或以后有类似遭遇的其他不幸保户提供示范,我们不排除寻求法律途径解决,同时借助媒体舆论的力量来寻求公道。

xwl12 (南京) 在 提问

相关问答
共9个回答
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I_qq

南京 中国人寿

您好,   

    保险法“第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

    建议先找理赔部门沟通协商,如果沟通无效可以向法院提出诉讼。

贺琴 广州 平安人寿 O_qq

赞同!

江香玲 O_qq

是的,要维护自己的权益
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I_qq

张永明 南京 中信保诚

保险公司遵循的是真凭实据,作为客户尽量尽快收集有利于自己的证据,上报公司。

从另一个角度看,保险代理人的专业度,此时就显得很重要。

当然作为团险,但是办理时,保险公司有无向单位讲解清楚条款也很重要,无形中,这条是对客户有利的一面。注重收集资料证据。

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陈飞

您好:

    在看了你的陈述后首先对你朋友遭遇这样的不幸表示同情,就文中提到的几个问题可以这样来回复你:

   保险公司对于后补病例原则上是不予承认的,因为当人生风险发生时,保险公司理赔的依据会完全依照医院的诊断证明,从你朋友入院确诊到保险公司复核资料这个时间段内,住院资料上未把“颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命”这样的内容写入当中,而公司理赔的依据就是当时的入院资料内容,尽管之后又让医生补充,但理赔的程序已经结束,因此不会再做认定。

   保险理赔难的问题现在较多发生在国内保险公司身上,因推诿扯皮而导致客户的抱怨和投诉也较多,建议你不妨关注南京的外资保险公司,他们代理人的综合素质比较高,会充分为客户的利益着想,而且实效快,服务人性化。

   祝工作顺林,生活幸福!若有相关了解和咨询,可直接与我联系!

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陈芬芬

您好!

  建议病人家属带齐资料,直接到该保险公司的客户服务中心去找相关的负责人协商处理.如果协商后仍无法达成共识,建议寻求法律帮助。

   只要是有符合保障范围的事实存在,法律部门会遵循有利于客户的原则进行判定的。

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谢晓春

  客户购买保险,正是为了在危难之际得到及时的现金赔付,帮助家人度过难关。尤其是重疾险,现金理赔可以帮助客户本人获得更好的治疗和康复,可以说是“救命钱”。这也是保险代理人工作的意见所在!

  如果投保时如花似玉,理赔时犹抱琵琶,是有违保险理念,也是有违保险人工作宗旨的。

  如果保险条款上要求满足A、B、C、D、E才能赔付,而病人确有症状A、B、C、D、E,但医生只记录了B、C、D、E,只因为他认为A不需要记录或记录A+这个更严重的症状就足以说明问题,那就可以采纳广州同仁的意见:收集资料到该保险公司客服中心或直接找负责人解决,如果协商后无法达成共识,建议寻求法律援助。

  建议采纳广州中国人寿同仁的意见:收集资料到该保险公司客服中心或直接找负责人解决,如果协商后无法达成共识,建议寻求法律援助。

  包括我们公司在内的一些外资保险公司的特点是严核保、宽理赔。也就是说,只要保险公司通过严格的核保,确认了客户的投保资格并且保单生效,那么客户发生风险后的责任就由保险公司承担,基本符合理赔条件就会积极理赔。

谢晓春

客户购买保险,正是为了在危难之际得到及时的现金赔付,帮助家人度过难关。尤其是重疾险,现金理赔可以帮助客户本人获得更好的治疗和康复,可以说是“救命钱”。这也是保险代理人工作的意义所在!
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秦玲

你好!看到你对朋友情况的介绍,如果情况正如你所说,建议你们去找保险公司领导沟通,一定是某个细节出了问题。正常情况下保险公司不会拒赔的,除非你不在投保范围。保险公司也不是非法组织,必须按规出牌。我认为你们应该同保险公司共同求证A、B、C、D、E的关连关系,让事实说话。尊重事实是保险公司与客户的准则。如有问题,可加强联系。
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I_qq

王锦 南京 人保健康

   根据你的陈述,请你将以上内容,整理成书面的【保险理赔申述】,先给全国统一客户服务中心投诉,将事情的原委陈述一遍。同时再到南京的总部客服中心直接找负责人递交【保险理赔申述】,要求理赔。保险理赔是有原则的,但保险更多是在客户有难时能帮助客户解决问题。保险另外还有【通融理赔】的原则。

    保险有时理赔出现问题,是在执行理赔的过程中,各级经办人是否真的是为客户着想的。

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王彦荣

朋友,你好!无论是团体投保还是个人投保,后补的病历内容不能作为证据,不要补充材料,直接司法途径解决问题,先发律师函,走上法庭,相关的保险公司必定败诉,而且承担赔偿责任。

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高子飞

你只要采取一个程序,两个动作就可以得到理赔!

一、首先到保监会投诉,投诉时把主治医师的解释带上,基本可以解决;

二、如果一不行,就到法院起诉,一定行!

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