发生意外怎样报销医疗费用？

今年我为老公（教师）买了一份平安是福保险卡，9月份发生意外3根手指离断伤，因为地处位置偏僻，病情紧急只能到全市唯一能做手足显微接指手术的私立医院专业科室进行住院治疗，当天即向保险业务员报了案，业务员告诉我说我们住的医院是非定点医院，帮忙申请匹配报销不是问题，住院期间张家界的公司员工还到现场取材并做了登记。可现在出院上交资料后却告诉我说报销不了，（自付部分不能报，更别说我们3万多的总费用）请问贵保险公司是否有这样做事的道理？谁还敢再买你们的保险？意外保险本来是为了减少意外带来的经济负担，现在却为我们带来了巨大的精神负担——因为我觉得自己被欺骗了！

补充问题

首先谢谢各位热心的保险工作人员，这么晚了还回复我的问题。我先生右手食指离断不能续接最后只能做了食指指端骨再造，皮瓣移植，中指离断再接及第一关节融合手术，可否算得上“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的”申请定残理赔？？ 2012-10-19 12:06:36
一个多月了，食指断蒂的伤口至今还未恢复，虽然保留了外形（很丑），可是却没有实际功能，不能自行调节温度，极有烫伤和冻伤的可能！ 2012-10-19 12:17:17
我们这里全市只有这家私立医院可以完成显微断指再植手术，所以无法到当地保险公司所说的定点医院治疗，后来因为手指包埋治疗不便转院。难道平安保险只在别人平平安安时起效，当发生特殊情况就必须遵照“公司的条例是硬性的”规定？如果公立医院能治我又何必跑到私立医院去？ 2012-10-20 08:23:41

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共8个回答

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陈海泉

从合同执行的角度来讲，该公司的作法并未违规，符合法律规定。但并不是所有公司在遇到非定点医院医治时都全额拒赔，推荐您参考下列方式与您投保的保险公司协商理赔：

1、在遇到非定点医院医治时，部分保险公司会下浮报销比例依然进行理赔，如中国人寿长沙分公司在遇到因疾病未按定点医院（中国人寿在长沙定点医院51家，二级以上医院均可）医治的，按原合同约定的比例的50%进行理赔；

2、因意外需要紧急治疗时，对于初次入院非定点医院，但后期治疗转入定点医院的，部分公司仍然认可并接受理赔申请，因为因意外造成的治疗需要及时、紧急！

以上仅供您在与对方公司协商时提供参考思路。希望能帮到您。祝您的理赔问题早日解决。

参考：
售后服务之——定点医院！及各家保什么保险理赔能3日内到账？

2012-10-21 19:42:16

刘先生长沙平安人寿

您好：
做为平安的一员，首先我为因平安业务员的失职未向您清楚地解释保险条例向您和您先生致歉。由于平安对于所有医疗费用的报销都限制在县级以上公立医院进行治疗的情况，因为您先生是在私立医院进行的治疗，在上交资料理赔时会被核保部拒赔。另外意外残疾部分的赔付需要“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的”以上才能赔付10%-15%的保额，也就是一万至一万五千元。
对于您的情况我们感到十二万分的抱歉，但公司的条例是硬性的规定，在保险电子保单上也有相关说明，希望您与业务员再进一步沟通，看看是否能有更好的解决办法。
衷心祝您先生能早日康复如初，您能获取到相应的经济补偿。再次向您致以诚挚的歉意。

2012-10-18 23:41:50 向Ta提问

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3734852

首先谢谢各位热心的保险工作人员，这么晚了还回复我的问题。我先生右手食指离断不能续接最后只能做了食指指端骨再造，皮瓣移植，中指离断再接及第一关节融合手术，可否算得上“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的”申请定残理赔？？

2012-10-19 00:09:02

刘先生长沙平安人寿

回复 3734852：您好，根据《平安附加残疾意外伤害保险条款》中的《残疾程度与给付比例表》第七级伤残的判定条件有两点：1、一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；2、一手拇指及食指机能永久完全丧失的。第六级伤残的判定条件有三点：1、一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的；2、一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的;3、一足五趾机能永久完全丧失的。六级伤残的赔付比例为15%，七级伤残的赔付比例为10%。根据您的叙述，您先生可能还不属于以上范围，但具体伤残等级的判定是由具有判定资格的公立医院进行的，您可以联系一下张家界当地的县级公立医院进行伤残等级判定，只要符合相应伤残等级，平安是可以进行赔付的。

2012-10-19 01:12:21

谭江平

您好，一个手指超过两个关节可申请一级定残10％赔付，两个手指二级定残20 ％赔付，整个手掌至手腕算5级50 ％ ……福卡伤残保额是10万，那么伤残赔付额就等于残疾比例乘以保额！定残是必须会赔付的，不管在哪个医院鉴定凭残疾证明都是一样赔付！

引用提问：首先谢谢各位热心的保险工作人员，这么晚了还回复我的问题。我先生右手食指离断不能续接最后只能做了食指指端骨再造，皮瓣移植，中指离断再接及第一关

2012-10-19 00:19:25

3734852

住院一共花了3万4千多，报销职工医保后自付近8000元，在非定点医院住院这部分自付难道真的就报销不了吗？当时上报后省业务员还来电话说可以报销自付部分的呀！

2012-10-19 00:36:01

谭江平

回复 3734852：您好，自费药是可以报销的，平安的意外险是没有自费药之区别，只要是合理意外医疗费用就可以报销，它只有一个限额的区别，也就是说意外医疗保障不足，就算超过限额了也是保多少每次就赔多少！而残疾是另外计算的！还有商业医疗保险和社保医疗、工伤医疗时互补的，先社保医疗或工伤医疗报销，赔付不足的余款再按照中国平安的条款进行报销！

2012-10-19 21:20:14