请问人寿保险公司这种说法合理吗? 提问

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请问人寿保险公司这种说法合理吗?

您好,我小弟弟在一家幼儿园上学,在园车送他回家的路上发生了交通事故,后住院治疗药费花了将近3000元,包括其他花费,总费用近4000元,经过交警的协调,事故责任方和园方对我们进行了一定赔偿(近5000元),但由于我小弟弟在幼儿园交了70元人寿学生意外平安险,于是我们找保险公司理赔,保险公司尽然说,因为有第三方进行了赔偿,所以保险公司不再进行赔偿,请问各位精英,人寿保险公司这种说法合理吗?有没有相关的条款规定,请大家帮帮忙,非常感谢您的指教!

2530357 (长沙) 在 提问

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共12个回答
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杨洪梅

你好!

意外医疗是消费型的,第三方赔偿后,有余额,保险公司才可以理赔,否则,无法赔付。如果,保险公司先理赔了,第三方,赔的也就少了。

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陈海泉

您好,对于医疗费用报销类等补偿性商业保险,根据保险法相关规定:

1、当责任方在第三方,且第三方已经进行了赔偿时,保险公司不再进行补偿性报销理赔;

2、当无法找到第三方进行赔偿时,保险公司必须进行理赔;

3、当第三方按相关部门界定的责任承担比例进行了赔偿,但仍然不足以达到全额补偿被保险人损失时,差额部分由保险公司理赔。

本案中,第三方已经进行了赔偿(5000元),且超过了实际损失中发生的医疗费用(3000元/保险公司保额承担的范围),则本案保险公司不再进行理赔!

该公司说法合理、合法。

希望我的回答对您更全面了解商业保险有所帮助。


另,当出现如被保险人伤残、身故等情况发生时,这时保险公司的责任由上述的“补偿”转变为了“给付”,则不论有否有第三人已经对被保险人进行了赔偿,保险公司都应该按照合同约定金额、责任进行理赔!


具体欢迎联系沟通。

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杨红文

您好

您提到的问题是补偿原则,合同规定,若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险机构,公费医疗,农村合作医疗保险,工作单位,被公司在内的任何商业保险机构等)取的补偿,我们在保险金额的限额内仅承担剩余的保险责任。这种是属于补偿制的保险,和人身寿险相比,是不一样的,人寿保险属于给付制,保了多少就赔付多少。

但是,您的情况属于第三方的个人进行赔付的,根据保险法第46条规定,您依然有权利向保险公司索赔。

 第四十六条 被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

http://www.peichang.cn/2880w9.html

希望对您有所帮助。

祝您平安,小弟早日康复

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杨群艳

您好!

上面的老师都说得很清楚了,医疗费用的报销是补偿性的,如果事故方赔付了,也弥补到了所有发生的费用,那保险公司不再赔偿了。

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吴涵

您好:

        您提到的问题属于补偿原则范围问题,保险法中有明确规定:补偿性质的保险若出险后被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险机构,公费医疗,农村合作医疗保险,工作单位,被公司在内的任何商业保险机构等)取的补偿,保险公司应在保险金额的限额内承担剩余的保险责任并按照保险条款进行赔付。

    具体解释您小弟弟因为交通意外事故花费近4000元医疗费用,而责任方和园方赔偿了近5000,已经超过 总医疗费用。所以按照保险法规定,保险公司是不赔的。但是不是说保险公司一分钱不会出,呵呵,由于车险中有三责险,所以事故责任方给付的赔偿里就有保险公司的赔付,当然那是事故方和保险公司之间的事情,和您没有直接关系,保险公司的不赔付行为也体现了补偿性保险不得利的原则。如果园方和事故方不赔偿保险公司会对进行赔偿的,不是保险公司故意行为,实在是照规定办事希望您能理解。

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张小靖 天津 平安人寿

您好!

通常是从其他渠道得到补偿后的部分,保险公司才予以报销.大部分条款上是有这个说明的.

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谢海涛 长沙 平安人寿

如果你孩子的医疗发票已经到保险公司报销了一次,而且全部给你报销了,就算你到别的保险公司还办了保险,那别的保险公司也不能给你报销了,因为像这种小的意外,国家又规定,最多是100%给你报销相关的医疗费用,不可能让你赚钱。

  如果你之前的那笔费用是他们个人给你赔付的,那你还是可以拿发票到保险公司赔付。

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黄凯 长沙 平安人寿

 你好!前面的同仁都介绍的很详细了,反正总得来说,保险公司都得凭发票、医院的住院费用单据才能报销。
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罗肖

保险金的目的是补偿被保人的经济损失,而不能从中获利,如果被保人能从中获利的话,有可能引起道德风险。比如住院医疗保险,如果报销的费用超过住院费用,会引起过度医疗等问题。
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吴伟辉 长沙 平安人寿

你好,上面说的都差不多,你父亲52岁,给他买意外卡
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肖志革

同城的朋友,您好!

1.团体医疗保险是实报实销型的消费产品,也就是花多少钱报多少钱,国家规定不能获得额外的利益,其它的人身及意外保险则为累计报销。

2.您父亲今年52周岁,建议先完善社区的合作医疗,一年几十元,可以享受基本的医疗保障,同时办理一份意外保险,在条件允许的情况下可以附加住院医疗补充。

同在长沙,如需进一步了解请与我联系!

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袁继升

你好,楼上的同仁已给出了答案,商业保险中的住院医疗与意外医疗保险都是补充型的,(就是报销完余下的再按比例给予报销,而你家人的赔偿已超过了所发生的费用,所以是不能报了的),如果是发生身故就是给付型了,所以你要能理解,不然买保险就是赚钱了,而不是转移风险了,如想咨询其它方面的保险可咨询我,加我QQ
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