颅内生殖细胞瘤可能性大，保险公司拒绝理赔合理吗？

我家孩子患了颅内生殖细胞瘤，经过两次化疗后瘤子已经完全消失，现在进行放疗。出院后，向中国人寿提出重大疾病理赔申请，保险公司以生殖细胞瘤可能性大（医院出院小结及诊断书上所示）不能确诊，不能提供病理报告为由拒绝理赔。可是，医院的化疗、放疗都是按照生殖细胞瘤来诊断和治疗的，而且效果明显，难道仅仅因为医院诊断书及出院小结上所写生殖细胞瘤可能性大就否认不是生殖细胞瘤，不能判断为重大疾病吗？请问保险公司的说法合理吗？
诊断结果是北京天坛医院罗仕琪主任和邱晓光主任根据小孩临床诊断和影像资料（头部磁共振），他们都是国内生殖细胞瘤的专家、权威。因为没有病理检查报告（如穿刺或活检），这两位专家本着负责任的态度，只是写上生殖细胞瘤可能性大，实际上，后面的诊断及治疗都是按生殖细胞瘤来用药的，而且效果明显，就是生殖细胞瘤。

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共10个回答

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冷耀平

您好！

1、“可能性大”，就是还没有确诊。不知您附加了医疗险没有？医疗费用报销情况怎么样？

2、保险公司重疾拒赔，对您更有利。

您可以详细阅读保险条款，重疾赔付后，重疾保险终止。如果主险与附加险是1:1的话，主险也会终止。

得过重疾以后，以后想买保险都没有保险公司愿意承保了的。

所以，重疾拒赔，从另一个角度来讲，也算是件好事。

祝小朋友健康快乐！

2013-01-17 00:34:20

zhrh_9

您好

2013-01-17 00:35:50

zhrh_9

冷总，能帮我解答一下吗？

2013-01-17 00:36:54

冷耀平

回复 zhrh_9：您好，不知您同意我的建议吗？

2013-01-17 00:42:34

zhrh_9

谢谢！我家小孩买的是学生团险，有5万的重大疾病险和住院医疗费用，保险公司先是拒赔，后来我打电话给他们，他们又说要去调查。

2013-01-17 00:49:21

zhrh_9

我是湖南常德的，理赔申请已经上交有一个月了，先是拒赔，后又说通过省人保，北京人保调查了解，请问非得走这么繁琐的程序吗？如要调查，先前怎么不调查？我怀疑保险公司在敷衍投保人。

2013-01-17 00:53:38

冷耀平

回复 zhrh_9：重疾赔付，调查了解是必须程序，但是只要资料齐全，最多也是一周时间就可以赔付下来，平安就是这样的。如您说的，5万元的案子，最多在常德市公司就可以敲定，没有必要到省公司，更不用到北京总公司了。

2013-01-17 09:30:41

马绮北京平安人寿

这保险是哪有公司的？是中国人寿吧？公司说去调查也可以的，情况属实就可以理赔的；医生的诊断毕竟模棱两可～～～现在要做的是与医生沟通一下了～～～

2013-01-17 09:48:20

赵振东

您好!深表同情，重疾理赔只要拿确诊书就可以，友邦一直是最快，理赔最好的。

2013-01-17 08:28:19

范艳杰

回复 zhrh_9：现在的问题是客户的诊断书写的不明确，请问贵公司也是不做调查理赔吗？这样做既是对这位客户不负责，客户以后想给孩子买保险恐怕会比较困难，更是对其他更多客户的不负责，您说是吗？

2013-01-17 12:32:12

陈明华北京平安人寿

建议把这个情况跟你的保险代理人说一下，相信他会有办法的。我今年报销类似情况的，是通过一张398元的快乐之星少儿医疗保险卡报销的，那个小朋友是血管瘤，最后按住院医疗理赔的，没有列为重疾赔付。花了45000元，报销了33000元。稍后附上案例作为了解，希望家长在买保险放宽眼界，多了解一些产品有好处。最后祝孩子早日康复！

参考：
每天五毛钱给孩子一个全面的健康保快乐之星少儿医疗卡理赔案例购买商业医疗保险要知道保险是什么

2013-01-17 09:04:06 向Ta提问

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郭永伟

这事保险公司既然说查一下，最好还是等一下看怎么个情况。如果确诊了，保险公司会进行理赔的，不过您的孩子会有些麻烦，可能要被保险公司列入“黑名单”，以后要买重疾险不是拒保就是加费，如果还是“可能性大”，保险公司就可能不赔，这恐怕也不是你想要的；针对小孩还是建议买一些医疗卡之类的，保障挺全面的，报销比例也合适

2013-01-17 11:00:13

乐中伟

问题的关键是医生写的不好

2013-01-17 11:04:13

范艳杰

您好，医院的诊断写的不明确，您可以提供医院出具的更详细的资料供公司理赔部门参考，或者和医生沟通一下，没有达到重疾的程度，保险公司不理赔也是合理的，这是对所有客户负责。祝宝宝健康成长！

2013-01-17 12:27:59

刘宝北京中国人寿

理赔需要主治医生的诊断证明书，病理报告，病例！符合重疾险保障范畴各公司都会百分百赔付的！您的努力方向是让主治医生能确诊，并有病理。另外您要看看病情是否在所保范畴，再提示一句，中保和中国人寿是两家公司。祝您顺利

2013-01-17 17:04:13 向Ta提问

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李冬雪北京明亚经纪

如果从结果看起来保险公司拒赔也是合理的。因为毕竟不符合条款规定，但是从人性角度可以要求通融理赔

2013-01-17 21:35:02 向Ta提问

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陈叙

您好！您的心情可以理解，您先别着急。因为重大疾病的理赔是需要诊断证明书的，并且必须是确诊的重大疾病才可理赔。您的诊断证明书上写的是不能确诊，所以肯定理赔不了。而且不光是中国人寿不能理赔，任何一家商业保险公司也不能理赔，希望您了解。您说连医生都不能确诊的，我们保险公司能确诊么？我们保险公司对每一笔理赔都是很慎重的，如果您的这次出险没有确诊我们就按大病理赔的话，对其他的投保人员是不公平的。我们理赔的依据就是诊断证明。另外，您说您的住院费还没有给理赔，这个可以让您的保险业务人员帮您进行核实，看看问题出在哪里了。但是住院医疗这块是报销性质的，需要您的孩子出院以后，拿着单据进行理赔的，不知是不是因为还没出院或者其他的原因导致没有到账。

2013-01-17 22:06:33

zhrh_9

谢谢你的详细回答。保险公司该要的东西我全都上交了。而且这种情况，平安保险就理赔了。

2013-01-17 22:59:29

李继伟

一般公司头部的良性肿瘤，只要经过开颅或放疗就可以理赔了，国寿理赔不会这么苛刻吧？

2013-01-17 22:33:18

回答得不错，对说句感谢的话吧！

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